Specialist for Orthopaedic & Trauma Surgery, Specialised Trauma Surgeon, Specialised Orthopaedic Surgeon
ROTATORENMANSCHETTENRISS
Bei Schädigungen der Rotatorenmanschette ist meist die sog. Supraspinatussehne, etwas seltener aber auch die Infraspinatussehne und die Subskapularissehne betroffen. Meist handelt es sich um degenerative Schädigungen der Sehnen die zu zunehmenden Rissbildungen führen.
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Egal welche Sehne betroffen ist, bei einer vollständigen Ruptur verliert die Schulter die Fähigkeit zur Zentrierung des Schultergelenks. Dies führt zu Schmerzen und zu einer zunehmenden Verschlechterung der Schulterfunktion. Manche Patienten lernen mit Tricks und Ausweichbewegungen, den Arm weiterhin zu bewegen. Hat die Degeneration begonnen, werden die Risse meist größer, bis sich die Sehne im Ansatzbereich vollkommen aufgelöst hat (Abb. 1, Abb. 3).
Abb. 1: Vollständiger Abriss der Supraspinatussehne. Der Riss ist bereits ausgedehnt. Es findet sich eine Lücke (roter Pfeil) zwischen Sehnenansatz und Sehnenstumpf.
Werden Manschettenrisse belassen, besteht das Risiko eines Überganges zu ausgedehnteren zu ausgedehnteren Rupturformen, einer Fettatrophie (Abbau des Muskels und die Umwandlung in Fettgewebe) sowie Funktionslosigkeit des Muskels. Über Jahre kann sich das Bild einer schmerzhaften Defektarthropathie mit einem zunehmenden Funktionsverlust (sog. Pseudolähmung) entwickeln. Hier ermöglichen spezielle Endoprothesen nicht nur eine sichere Schmerzfreiheit sondern auch eine gute Funktionsverbesserung (siehe Defektarthropathie / inverse Schulterprothese).
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Betrachtet man solche Verläufe, wundert es nicht, dass frühe Rekonstruktionen häufig bessere Ergebnisse aufweisen als ein verspätetes Vorgehen.
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Minimal-invasive Techniken, wie die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, bieten gegenüber offenen Verfahren einige Vorteile. Hierbei geht es weniger um die bekannten Aspekte des geringeren Weichteiltraumas, einer schnelleren Rehabilitation, minimalisierte Infektionsraten oder kosmetischen Ergebnisse. Die wesentlichen Vorteile sind, unserer Erfahrung nach, die optimalen Möglichkeiten die Sehnenbeschaffenheit und damit die Rekonstruktionsmöglichkeiten intraoperativ zu verstehen und zu nutzen. Früher haben wir die Nähte überwiegend mit der unter dem Schulterdach eingebrachten Optik durchgeführt. Hierbei hat der Operateur ausschließlich Aufsicht auf die gerissene Sehne von oben. Dies dient der Testung der Mobilität vorderer und hinterer Sehnenstümpfe. Die Beurteilung wichtiger, in der Tiefe liegender, intraartikulärer Kapselbandstrukturen (Abb. 2), wie bspw. des für die Rekonstruktion wichtigen Rotatorenkabels ist so kaum möglich.
Abb. 2: Viele wichtige Kapselbandstrukturen (hier bunt dargestellt) liegen unterhalb oder in der Tiefe der Rotatorenmanschette, weshalb sie nur mit der Sicht von intraartikulär sicher beurteilt, angestochen, mobilisiert, etc. werden können.
Hier bringt die zusätzliche Sicht mit der Optik im Gelenk und damit unterhalb der Manschette viele Vorteile. Insbesondere bei der Naht vglw. kleiner Risse u./od. doppelreihiger Rekonstruktion (Abb. 4) können die Nähte deutlich dosierter und gezielter in das taugliche, stabile Sehnengewebe bspw. am Rotatorenkabel platziert werden (Abb. 2) Zudem können wichtige Kapselbandstrukturen, die Bizepssehne, etc., die explizit nicht eingenäht werden sollten, dargestellt werden. Bei ausgedehnten Rupturen ist die Lösung von Verwachsungen zu angrenzenden Kapselbandstrukturen deutlich vereinfacht (Abb. 2). All dies reduziert etliche biomechanische Probleme, eine Überspannung der Naht u./od. das Auftreten einer Schultersteife.
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Egal ob kleine oder große Risse (Abb. 3), und ob ein- u./od. doppelreihig rekonstruiert wird, so ist das arthroskopische Vorgehen ideal zur Beurteilung der unterschiedlichen Rissformen, zur Mobilisierung der Kapselbandstrukturen, zur optimalen Platzierung der Nahtstiche sowie zur schonenden und am ehesten geeigneten Platzierung der Fadenanker (Abb. 4).
Abb. 3: Vollständiger Abriss der Supraspinatussehne (blauer Pfeil). Am ehemaligen Ansatz findet sich meist noch ein wenig restliches Sehnengewebe (roter Pfeil).
Abb. 4: Bild nach einer arthroskopischen, doppelreihigen Sehnenrekonstruktion. Über die Nahtanker wird die Sehne flächig auf den Sehnenansatz gepresst.
Häufig zeigen sich am Sehnenansatz Knochenzysten u./od. ein schwacher, kaum Halt bietender Knochen (Abb. 5).
Abb. 5: Am Sehnenansatz finden sich oft Knochenzysten, die eine sichere und v.a. feste Ankerplatzierung erschweren können.
In solchen Fällen, oder bei Revisionen mit bereits einliegenden Ankern, ist eine solide Verankerung schwierig. Hier ist die arthroskopische, transossäre Manschettenrekonstruktion, bei der das Fadenmaterial am kortikalen und nicht im spongiösen Knochen sicheren Halt findet, sinnvoll (Abb. 6).
Abb. 6: Prinzip der arthroskopischen, transossäre Manschettenrekonstruktion. Anker sind hier nicht mehr erforderlich, da das Nahtmaterial in den arthroskopisch angelegten Bohrkanälen einen sicheren Halt findet.
Basierend auf diesen Weiterentwicklungen stellen die arthroskopischen transossären oder ankerbasierten Manschettenrekonstruktionen in jedem Alter und bei den allermeisten Ausgangssituationen ein zuverlässiges Verfahren dar.
Zusammenfassend zeigen diese Techniken einer Manschettenrekonstruktionen viele logische Weiterentwicklungen mit wesentlichen Fortschritten für den Patienten.