Specialist for Orthopaedic & Trauma Surgery, Specialised Trauma Surgeon, Specialised Orthopaedic Surgeon
MPFL-BANDREKONSTRUKTION
Rekonstruktion des kniescheibenstabilisierenden Bandes – unsere Methode einer MPFL Plastik
Springt die Kniescheibe aus ihrem Gleitlager heraus, spricht man von einer Luxation. Die erstmalige Luxation ist sehr schmerzhaft, die Kniescheibe ist oft blockiert und muss gelegentlich unter Kniestreckung und Druck mit der Hand wieder in ihr Gleitlager zurückgeschoben werden.
Eigene Studien haben gezeigt, dass hierbei in der überwiegenden Mehrheit der Fälle schwere Knorpelverletzungen auftreten. In über 90% der Luxationen kommt es zu einem Riss des Kniescheiben-stabilisierenden MPFL-Bandes (Abb. 1 und Abb. 2).
Abb. 1: Bei einer Kniescheibenluxation kommt es in über 90% der Fälle zu einem Riss des Kniescheiben-stabilisierenden MPFL-Bandes. Dieses wichtige Band verläuft vom innenseitigen Rand der Kniescheibe zu der Innenseite des Oberschenkelknochens.
Abb. 2: MRT eines Abrisses des MPFL-Bandes vom Oberschenkelknochen (roter Pfeil).
Das Kniescheiben-stabilisierende MPFL-Band verläuft vom innenseitigen Rand der Kniescheibe zu der Innenseite des Oberschenkelknochens. Anatomische und biomechanische Studien zeigen, dass das MPFL-Band die wichtigste Bandstruktur zur Stabilisierung der Kniescheibe in strecknahen Kniepositionen (bis 30° Beugung) darstellt. Ist es gerissen, so kommt es häufig zu wiederkehrenden Luxationen der Kniescheibe. Mit den wiederholten Luxationen wird das MPFL-Band fortlaufend geschädigt, so dass die Kniescheiben-stabilisierende Funktion vollständig verloren geht. Man spricht von einer Insuffizienz des MPFL-Bandes. Eine Ausheilung ist in solchen Fällen nicht mehr möglich. Somit entsteht eine chronische Instabilität, auch habituellen Luxation genannt.
Von den Betroffenen einer Kniescheiben-instabilität wird die Kniescheibe oft als “springend, “Pudding-ähnlich“, usw. beschrieben. Bei einem Teil der Patienten kommt es mehrmals täglich, bei anderen eher selten zu einem meist schmerzhaften Herausspringen der Kniescheibe. Neben der ständigen Sorge um eine Luxation und dem damit verbundenen plötzlichen Wegsacken des Beines, mitunter auch mit Sturzereignissen, bestehen sowohl belastungsabhängig als auch in Ruhe Schmerzen sowie Reizzustände im betroffenen Knie. Sport, insbesondere Ballsportarten, sind kaum mehr möglich; auch der Alltag ist eingeschränkt. Im Verlauf entwickeln sich zunehmende Knorpelschäden und schließlich bereits in vglw. jungen Jahren das Vollbild einer Arthrose (Gelenkverschleiß). Insbesondere in den leider recht häufigen Fällen, in denen das knöcherne Gleitlager der Kniescheibe zusätzlich ungünstig bzw. dysplastisch geformt ist, geht auch das klinische Bild von anfänglichen Instabilitätsbeschwerden zunehmend in das Bild einer Arthrose über. Entscheidet sich der Patient für eine konservative Therapie, so kann das Belassen der Bandinsuffizienz und vor allem die ausbleibende knöcherne Korrektur der Trochleadysplasie im Laufe von wenigen Jahren äußerst schwerwiegende Folgen nach sich ziehen.
Die psychische Belastung durch eine Instabilität der Kniescheibe kann in Einzelfällen recht ausgeprägt sein. Wegen der häufig verschwommenen klinischen Symptomatik, der teilweise mangelhaften Durchdringung adäquater Untersuchungstechniken (siehe unten), und der gelegentlichen fehlerhaften Auswertung von Röntgen- und MRT-Bildern (siehe unten) wird bei vielen Patienten die psychisch belastete Situation in den Vordergrund gerückt bzw. als ursächlich angesehen. Wichtig für eine adäquate Einordung der psychischen Problematik ist, dass es sich keineswegs um ein subjektives Instabilitätsgefühl, sondern um eine bildgebend und klinisch sicher verifizierbare Instabilität handelt. “Ein mangelndes Vertrauen in das Knie“ ist somit kein Ausdruck von psychischen Problemen, sondern Folge der zugrundliegenden Pathologie.
Ob und wann eine Instabilität der Kniescheibe operiert werden sollte ist von bestimmten Risikofaktoren abhängig. Liegt beispielsweise ein echter Unfall, z.B. mit einer direkten Gewalteinwirkung auf die Kniescheibe vor, ist das Kniescheibengleitlager regelrecht geformt und sind die Freizeitaktivitäten des Patienten mit eher wenig Stop-and-Go sowie Drehbewegungen verbunden, so sind die Chancen einer stabilen Ausheilung unter Einhaltung eines individuell angepassten konservativen Behandlungsschemas auch ohne einem stabilisierenden Eingriff hoch.
Handelt es sich ausschließlich um eine Insuffizienz des Kniescheiben-stabilisierenden MPFL-Bandes (Verlust der stabilisierenden Funktion), so bevorzugen wir die von uns entwickelte und in Studien nachuntersuchte Technik einer vollständig Implantat-freien, anatomischen MPFL-Rekonstruktion (auch MPFL-Plastik genannt). Das Besondere an diesem Verfahren ist, dass wir mit dieser Technik die Spannung des hierbei eingebrachten Sehnenimplantates individuell und zuverlässig einstellen können. Dies schützt uns nicht nur vor den wesentlichen Komplikationen einer solchen MPFL-Rekonstruktion, auch optimiert diese Methode das Operationsergebnis.
Welche Vorteile bietet unsere implantatfreie Technik?
Es existieren zahlreiche minimalinvasive Techniken zur Rekonstruktion des Kniescheiben-stabilisierenden MPFL-Bandes. Größtenteils werden in der Literatur Rekonstruktionen mittels synthetischer Verankerungsmaterialien, wie z.B. Knochenanker oder Interferenzschrauben beschrieben. Diese Fremdkörper dienen der Befestigung des Bandes, sind unserer Erfahrung nach aber kritisch zu sehen. Entsprechend der Literatur finden sich hierbei nicht selten Implantat-spezifische Komplikationen wie Implantatlockerungen, Knochenbrüche (sog. Frakturen), usw. Nicht allzu seltene, ernsthafte weitere Komplikationen überspannter bzw. unbalancierter MPFL-Rekonstruktionen sind ein chronisches vorderes Schmerzsyndrom und/oder unterschiedlich ausgeprägte Gelenksteifen mit einem Bewegungsdefizit des Kniegelenkes.
Neben Problemen mit der Platzierung der Bandansätze des zu rekonstruierenden MPFL-Bandes am Oberschenkel wird eine fehlerhafte Transplantatspannung als Ursache diskutiert. Mit unserer Technik einer anatomischen, Implantat-freien MPFL-Rekonstruktion wird, bis auf die Haltefäden (sog. Armierungen), die Einbringung von Fremdmaterialien vollständig vermieden. Bei diesen meist jungen Patienten ist dies sicherlich von Vorteil. V.a. aber erlaubt unsere Methode vor der dauerhaften Transplantatfixierung eine Austestung und Einstellung der Transplantatspannung unter Durchbewegung des Gelenks. Entsprechend unserer Studien lässt sich so das Risiko einer Überspannung des Transplantates mit den Folgen vorderen Knieschmerzes und/oder eines Bewegungsdefizites vglw. sicher vermeiden.
Weitere mögliche Komplikationen der MPFL-Rekonstruktion sind Brüche der Kniescheibe, wobei nahezu immer querverlaufende Knochenbrüche der Kniescheibe beschrieben wurden. Neben einer Überspannung des Transplantates sind für diese Komplikation v.a. horizontale Knochenbohrungen verursachend. Bei der von uns entwickelten Technik werden horizontale Bohrungen an der Kniescheibe vermieden, so dass hiermit dem Auftreten von Brüchen möglicherweise zusätzlich vorgebeugt wird.
Die rechnerischen Scoring Ergebnisse unserer Studien zeigten im Vergleich zur Literatur sehr gute Ergebnisse. Auch die Häufigkeit von Komplikationen war vergleichsweise minimal. Auch die sog. Return-to-Sports-Raten, wonach im Prinzip alle Patienten in die gleiche Sportart und, sofern dies zuvor kompetitiv betrieben wurde, auch in den gleichen Wettkampfsport zurückkehren konnten, sind überzeugend. Entsprechend dieser Ergebnisse ist auch die Patientenzufriedenheit in unseren Studien als äußerst hoch anzusehen.
Unsere Technik im Detail – warum ist die Balancierung so wichtig?
Als erster Schritt der Operation, erfolgt die Sehnentransplantatentnahme und die Aufbereitung der gewonnenen Sehne. Hierbei wird eine von drei vom Knie zum Oberschenkel ziehenden sog. Hamstring-Sehnen entnommen. Auf eine oder zwei dieser Sehnen kann auch der anspruchsvolle Sportler, wie bspw. der Fußballer, ohne jegliche Defizite verzichten. Wir führen diese Entnahme über eine 1-2 cm messende Hautschnitt entweder in der Kniekehle (Abb. 3 und Abb. 4) oder weiter vorne am Knie durch.
Abb. 3: In der innenseitigen Kniekehle erfolgt nach einer 1cm Inzision die Entnahme der Gracilissehne.
Abb. 4: Die Sehne wird mobilisiert und nach unten mit einem offenen und nach oben mit einem geschlossenen Ringmesser entnommen.
Die Sehne wird je nach Größe des Kniegelenkes gekürzt und an beiden Enden über ca. 3 cm mit einer spezielle Nahttechnik angebunden.
Anschließend legen wir die Sehne in eine Antibiotikalösung mit Vancomycin ein. Dieses Verfahren wird auch als Vancomycin-Soaking bezeichnet. Mittlerweile besteht anhand vglw. vieler und großer Studien eine klare Evidenz, dass dieser Schritt die Chance von infektiösen Komplikationen auf nahezu 0% reduziert und das Ergebnis einer MPFL-Rekonstruktion nicht beeinträchtigt. Daher raten wir bei allen Patienten mit jeder Art der Sehnen-Rekonstruktion, wie bspw. einer Bandrekonstruktion der Kniescheibe oder einer Kreuzbandrekonstruktion, zu dieser Infektprophylaxe. Wir empfehlen dies seit einigen Jahren und haben seither, trotz hoher Fallzahlen, keinen einzigen Infekt zu verzeichnen. Neben dieser lokalen Antibiotikaanwendung ist aber auch die allgemeine Transplantathygiene ein Aspekt, den wir nicht aus dem Auge verlieren. So ist eine effektive und zügige Durchführung der Operation durch einen erfahrenen Operateur sowie die ausschließliche Durchführung von Bandrekonstruktion in Operationssälen mit der Reinlufttechnik mittels Laminar Air Flow-System ein wichtiges Thema. Dieses Raumluft-System verhindert, dass möglicherweise belastete Luft offene Wunden oder auch entnommene Sehnen kontaminiert. Auch solche Fortschritte sorgen für optimale Hygienebedingungen.
Nach einer weiteren 3 cm langen Inzision an der der inneren Kante der Kniescheibe und der Darstellung der Knochenkante, wird ein 2 cm langer, V-förmiger Knochenkanal gebohrt. Hierbei wird einmal vom oberen und innen gelegenen Pol und einmal von der Mitte der inneren Kniescheibenhälfte aufeinander zugebohrt. Beide Bohrungen verlaufen möglichst vertikal, der Bohrkanal wird möglichst klein gehalten und orientiert sich daher an der gemessenen Dicke des Sehnentransplantates (Abb. 5).
Abb. 5: Ein V- förmigen Knochenkanal zur Passage des MPFL-Transplantats wird an der innere Kniescheibenhälfte.
Nach Vorlegen eines Durchzugsfadens folgt das spannungsfreie Durchziehen des an den Enden angebundenen Sehentransplantates durch den nahezu vertikal verlaufenden Knochenkanal der Kniescheibe (Abb. 6).
Abb. 6. Oben: Passieren eines Durchzugsfadens über eine Ösennadel; Unten: Über den Passagefaden wurde ein an den Enden angebundenes Gracilis-Sehnentransplantat durchgezogen.
Nach diesem Schritt wird die Ansatzstelle des zu rekonstruierenden Bandes am inneren Oberschenkelknochen im intraoperativen Röntgen unter streng seitlicher Bildeinstellung aufgesucht. Dies sichert die ursprüngliche, korrekte, Ansatzstelle der zu rekonstruierenden Sehne am Oberschenkelknochen (Abb. 7).
Abb. 7: Die Ansatzstelle des zu rekonstruierenden MPFL-Bandes am inneren Oberschenkelknochen wird intraoperativ im seitlichen Röntgen mit speziellen Hilfslinien (rote Linien) aufgesucht und mit einem Bohrdraht markiert (roter Punkt).
Nach einem weiteren 1 cm kurzen Hautschnitt erfolgt das Überbohren des eingebrachten Markierungs- und Führungsdrahtes mit einem über den Draht laufenden Hohlbohrer über eine Länge von ca. 4 cm (Abb. 8).
Abb. 8: Schaffung eines 4cm langen Blindtunnels durch Überbohren des Führungsdrahtes.
Ausgehend von dem Ende des geschaffenen Blindtunnels erfolgt dann die Passage von zwei divergierend verlaufenden Ösendrähten durch den äußeren Oberschenkelknochen (Abb. 9).
Abb. 9: Ausgehend vom Ende des Blindtunnels laufen zwei divergierende Ösendrähte durch den äußeren Oberschenkelknochen.
Die beiden freien Enden des Sehnentransplantates werden zum Anfang des Blindtunnels an der Ansatzstelle des zu rekonstruierenden MPFL-Bandes geführt und jeweils in die Fadenösen eingeführt. Durch Zug am äußeren Ende der Ösendrähte werden die beiden Transplantatenden in den Blindtunnel eingeführt und im Weiteren die Haltefäden durch den äußeren Rand des Oberschenkelknochens durchgezogen (Abb. 10).
Abb. 10: Die divergierenden Ösendrähte laufen durch den äußeren Oberschenkelknochen. Über diese Drähte werden die Haltefäden durch den Knochen gezogen. Zudem werden die Sehnenenden über die Haltefäden in den Blindtunnel eingezogen.
Im letzten Schritt werden die Fadenpaare direkt auf dem äußeren Oberschenkelknochen mit einer speziellen Zange entlang des Knochens zusammengeführt. Nun werde die Haltefäden angezogen und bei leicht angebeugtem Knie (30° Beugestellung) über einen Gleitknoten und einen aufgesetzten Nadelhalter übergangsweise direkt auf dem Knochen fixiert (Abb. 11).
Abb. 11: Die Fadenpaare werden auf dem Oberschenkelknochen zusammengeführt, angezogen und im Weiteren bei leicht angebeugtem Knie mit einem Nadelhalter vorübergehend fixiert.
Zu diesem Zeitpunkt sollten verschiedene spezifische Funktionstests zur Überprüfung der gewünschten Verschieblichkeit sowie der Stabilität der Kniescheibe durchgeführt werden. Dies erfolgt in verschiedenen Beugegraden, wobei die Beurteilung der Stabilität und MPFL-Bandspannung hiermit zuverlässig möglich ist. Der sog. Quadrantentest überprüft hierbei die gewünschte Verschieblichkeit der Kniescheibe nach außen. In unseren Händen sollte die Verschieblichkeit der Kniescheibe nach außen in Streckung und in strecknahen Positionen ca. eine halbe Kniescheibenbreite betragen. Natürlich sollte die Kniescheibe auch in strecknahen Positionen nicht mehr luxierbar sein. Die Beugung sollte hierbei vollständig frei und ohne eine Überspannung der Kniescheibe erreichbar sein. Die Möglichkeit eine Überspannung zu korrigieren, kann im Rahmen der funktionellen Testung problemlos genutzt werden. So kann der Knoten mit einem Tasthaken äußerst dosiert ein wenig gelöst werden. Erst wenn das Gleiten der Patella in Funktion, der Quadrantentest und die Transplantatspannung in unterschiedlichen Beugegraden zu 100% zufriedenstellend eingestellt sind, erfolgt die dauerhafte Verknüpfung der Haltefäden mit mehreren Halbschlägen. Sowohl für den temporären Knoten als auch für die dauerhafte Verknotung nutzen wir zum Erzielen eines sicher und fest auf dem in der Tiefe gelegenen Knochen wiederum den arthroskopischen Knotenschieber (Abb. 12 und Abb. 13).
Abb. 12: Der arthroskopische Knotenschieber dient der festen, permanenten Fixierung des eigespannten Transplantates direkt auf dem in der Tiefe gelegenen Knochen. Dieser Schritt erfolgt nach der Austestung des Transplantates.
Abb. 13: Nach der Austestung ist das eigespannte Transplantat permanent fixiert. Die Spannung kann eingestellt werden, indem das Transplantat unterschiedlich weit in den Blindtunnel eingespannt wurde.
Mit diesem schrittweisen Vorgehen, bei dem wir immer wieder die Transplantspannung testen und korrigieren können, gelingt zuverlässig die individuelle Spannungseinstellung. Aus unserer Sicht ist diese intraoperative Einstellungsmöglichkeit ein wesentlicher Faktor, um die Bandplastik zu einem guten und sicheren Ergebnis zu bringen. Dies konnten wir in entsprechenden Studien und den dazugehörigen Artikeln belegen (siehe eigene Studien). Betrachtet man die Literatur, erscheint eine zuverlässige intraoperativen Einstellung der Transplantat-Spannung des MPFL hingegen nicht selbstverständlich. So sind Beugelimitierungen und eine überhöhte Transplantat-Spannung mit entsprechend hohen Anpressdrücken der Kniescheibe im Gleitlager sowie vordere Knieschmerzen keine Seltenheit. Darüber hinaus ist es in der Literatur schwierig die beste Technik zu finden, mit der das Transplantat während der Operation eingestellt und fixiert werden kann, um schließlich eine optimale Spannung zu erhalten. So gibt es Autoren, die eine eher weiter unterhalb des ursprünglichen MPFL-Ansatzes am Oberschenkelknochen durchgeführte Fixierung der MPFL-Bandrekonstruktion empfehlen. So erhofft sich diese Autorengruppe eine Überspannung während der Kniebeugung zu verhindern. Andere Autoren ziehen Techniken vor, die eine Transplantat-Fixierung bei unterschiedlichen Beugegraden vorsehen, wobei einige die Kniescheibe zusätzlich ein wenig nach außen drücken, um eine Überspannung zu vermeiden. Bei der Zusammenschau dieser Studien wird klar, dass die optimale Spannungseinstellung der Transplantat-Fixierung nicht ganz einfach ist und daher kontrovers diskutiert wird. Vor diesem Hintergrund scheint unsere Methode, in der wir vor der dauerhaften Fixierung die Spannung individuell einstellen, recht praktikabel. So führt sowohl die Überprüfung des Quadrantentests als auch die Prüfung der Beugung in unseren Händen häufig zu sinnvollen, feinen Nachjustierungen. Erst wenn der Operateur mit der Beweglichkeit und Spannung der Kniescheibe zufrieden ist, folgt die endgültige Fixierung des Transplantates und schließlich der schichtweise Kapsel- und Hautverschluss. Zusammenfassend erachten wir unsere individuell balancierte Technik, die eine sichere Testung und Einstellung der Transplantat-Spannung erlaubt, als eine zuverlässige und logische Lösung dieser Problematik.